ASKEB ANC PATOLOGI ( SEROTINUS )

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PATOLOGI

PADA NY “M”GESTASI  42 MINGGU  4 HARI  DENGAN SEROTINUS

DI RUMAH SAKIT POLRI BHAYANGKARA

TANGGAL 22 JULI 2013

No.register                                            :17 29 28

Tanggal kunjungan                                 :22 Juli 2013, jam 10.15 wita

Tanggal pengkajian                                :22 Juli 2013, jam 10.30 wita

Pengkaji                                                :SUARNI

LANGKAH I  IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.Identitas istri/suami

     Nama                    :NY “M” / Tn “S”

     Umur                    :31 tahun/35 tahun

     Nikah/lamanya       :1 x / 10 tahun

     Suku                     :Makassar / Makassar

     Agama                  :Islam / Islam

     Pendidikan            :SD / SMP

     Pekerjaan              :IRT / Buruh

     Alamat                  :Jalan Bajigau

B.Data Biologis / Fisiologis

1.Riwayat kehamilan sekarang

          a.Hamil ketiga dan tidak pernah mengalami keguguran.

          b.HPHT 27-09-2013 dan TP 04-07-2013.

          c.Umur kehamilan + 10 bulan

          d.Pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan + 5 bulan sampai sekarang.

          e.Telah mendapat suntikan TT 2 kali pada tanggal 19-01-2013 dan 13-03-2013

          f.Tidak pernah mengkomsumsi obat-obatan selain dari bidan.

          g.Tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil.

          h.Merasa cemas dengan kehamilannya karena sudah lewat bulan.

2.Riwayat Kehamilan,Persalinan dan nifas yang lalu

Tahun	Kelahiran	Jenis	Tempat	Penolong	JK	BB	PB	Keadaan	Nifas
2004	Aterm	Spontan	RS Bhayangkara	Bidan	Laki-laki	2,7 kg	49 cm	Hidup	Normal
2007	Aterm	Spontan	RS Bhyangkara	Bidan	Perempuan	2,6 kg	48 cm	Hidup	Normal
2013	Sekarang

C.Riwayat kesehatan / penyakit yang di derita sekarang dan yang lalu

            1.tidak pernah menderita penyakit jantung ,DM ,dan hepatitis.

            2.tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.

            3.tidak ada riwayat ketergantungan obat;obatan dan alcohol.

D.Riwayat reproduksi

a.    Riwayat Haid

            1.menarche                   :17 tahun

            2.siklus                         :28-30 hari

            3.lamanya                     :5-7 hari

            4.perlangsungan            :normal

b. Riwayat KB

Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi depoprogestin selama ± 4 tahun dan berhenti kerena ingin memiliki anak lagi.

E.Riwayat psikososial,ekonomi,dan spiritual

1.ibu dan keluarga senang dengan kehamilan sekarang

2.hubungan ibu dan suami serta keluarga baik

3.pengambil keputusan adalah suami

4.ibu mengurus rumah sendiri

5.ibu rajin berdoa untuk keselamatannya dan bayinya kepada tuhan

F.Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar 

Ø  Kebutuhan Nutrisi

- Sebelum hamil

·      Jenis makanan     : Nasi, sayur kangkung, ikan

·      Nafsu makan       : Baik

·      Frekuensi makan  : 2 × sehari

·      Minum air putih    : 5-6 gelas/hari

- Selama hamil

·      Jenis makanan     :  Nasi, Sayur, Ikan dan Telur

·      Nafsu makan                   : Baik

·      Frekuensi makan  : 3 × sehari

·      Minum air putih    : ± 8 gelas/hari

Ø Kebutuhan Eliminasi

- Sebelum hamil ( BAK )

·      Frekuensi                        : 4-6 ×/hari

·      Warna                 : Kuning jernih

·      Bau                     : Amoniak

- Selama hamil ( BAK )

·      Frekuensi                        : 6-8 ×/hari

·      Warna                 : Kuning mudah

·      Bau                     : Amoniak

- Sebelum hamil ( BAB )

·      Frekuensi                        : 1 ×/hari

·      Warna                 : kuning kecoklatan 

·      Konsitensi           : Lunak

- Selama hamil

·      Frekuensi            : 1 ×/hari

·      Warna                 : kuning kecoklatan 

·      Konsitensi           : Lunak

Ø  Personal hygiene

- Sebelum hamil

·      Mandi                  : 2 ×/hari

·      Keramas              : 3 × /minggu

·      Gosok gigi           : 3 ×/hari

- Selama hamil

·      Mandi                  : 2 ×/hari

·      Keramas              : 3 × /minggu

·      Gosok gigi           : 3 ×/hari

Ø Kebutuhan reakreasi/olahraga

-Sebelum hamil              : 1× dalam sebulan

-Selama hamil               : 2 × dalam sebulan

Ø Kebutuhan istirahat

- Sebelum hamil

·      Tidur siang           : ± 2 jam/hari

·      Tidur malam         : ± 7 jam/hari    

- Selama hamil

·      Tidur siang           : ± 2 jam/hari

·      Tidur malam         : ± 8 jam/hari

G.     Pemeriksaan fisik

1)       Pemeriksaan fisik umum

a.         Keadaan umum ibu        : Baik

b.         Berat badan                   : 64 kg

c.         Tinggi badan                  : 152 kg

d.         Lila                               : 28 cm

e.         Tanda-tanda vital

ü  Tekanan darah        : 110/70 mmhg

ü  Nadi                      : 77 ×/i

ü  Suhu                      : 36,7 °C

ü  Pernapasan            : 22 ×/i

2)       Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )

a.    Kepala dan rambut

Inspeksi       : rambut tidak rontok, berwarna hitam, tidak berketombe .

Palpasi        : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

b.    Wajah/muka

Inspeksi       : tidak ada odema

Palpasi        : tidak ada odema pada wajah

c.    Mata

Inspeksi       :konjungtiva merah muda, sclera putih

d.    Hidung

Inspeksi       : tidak ada polip dan tidak ada secret

     Palpasi        : tidak ada nyeri tekan

e.    Gigi dan Mulut

Inspeksi       : mikosa bibir lembab, tidak pecah pecah, warna merah muda, Gigi bersih dan tidak ada yang tanggal.

f.      Telinga

Inspeksi       :simetris kiri dan kanan, pendengaran baik dan tidak ada serumen.

g.    Leher

     Inspeksi       : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,kelenjar limfe dan vena jugularis

h.    Payudara

Inspeksi         : simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk,hyperpigmentasi pada areola mammae

Palpasi           : tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan

i.      Abdomen

Inspeksi               :terdapat  linea nigra,striae alba tampak pembesaran abdomen dan otot perut sudah kendor

Palpasi        : - Leopold I   : 3 jrbpx

                          - Leopold II  : PU-KA

                          - Leopold III : Kepal

                          - Leopold IV            : BAP ( konvergen )

Auskultasi    : DJJ terdengar jelas,teratur,dan kuat dengan frekuensi 125 x/i

j.      Eksterimitas Bawah

Inspeksi       : simetris kiri dan kanan

Palpasi        : tidak odema pada kaki kiri dan kanan

Perkusi        : reflex patella kiri dan kanan ( + )

3)    Pemeriksaan Lab

Ø Golongan Darah: A

Ø Hb               : 11 gr %

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA /  MASALAH AKTUAL

Diagnose          : GIII PII A0,gestasi 42 minggu 4 hari,Puka,kepala,BAP,intra uterine,tunggal,  Hidup, BAP, keadaan ibu dan keadaan janin baik.

Masalah aktual      : Serotinus

1.GII PI A0

DS:kehamilan yang ketiga dan tidak pernah mengalami keguguran

DO:tampak adanya linea nigra dan stria albicans serta tonus otot kendor.

Analisa dan interpretasi data

Ø  linea nigra pada kehamilan menjadi kecoklatan, tidak jarang ditemukan perut seolah-olah retak,warnanya berubah agak hipermik dan kebiru-biruan yang biasanya si sebut striae albicans, yaitu kehamilan yang ketiga.(synopsis obstetric hal.97-98)

Ø  tonus otot dan perut tampak kendor karena sudah pernah mengalami peregangan sebelumnya.(synopsis obstetric hal.46)

2.Gestasi 42 minggu 4 hari

DS: ibu mengatakan HPHT 27-09-2012 dan umur kehamilan + 10 bulan

DO:TP 04-07-2013

Pengkajian tanggal 22 Juli 2013

Analisa dan interpretasi data,

Ø menurut rumus neagle dari HPHT tanggal 27-09-2012 sampai tanggal pengkajian 22-07-2013 maka di dapat umur kehamilan 42 minggu 4 hari.

(Ilmu Kebidanan Sarwono halaman 155).

3.Puka (punggung kanan)

DS: ibu merasakan pergerakan janinnya kuat disebelah kiri

DO: pada palpasi Leopold II teraba keras dan lebar pada abdomen kanan ibu ,DJJ terdengar jelas pada abdomen kanan ibu.

Analisa dan interpretasi data

Ø pada palpasi Leopold II teraba bagian keras dan lebar pada abdomen kanan ibu dan DJJ terdengar jelas pada sisi kanan ibu yang menandakan punggung kanan sedangkan pada sisi kiri teraba bagian kecil.

(Manuaba,Ilmu kandungan halaman 135)

4.Presentase kepala

DS:-

DO:pada palpasi Leopold III teraba keras,bulat ,dan melenting yang menandakan kepala.

Analisa dan interpretasi data,

Ø pada palpasi Leopold III teraba keras,bulat,melenting serta mudah di gerakkan menandakan bahwa janin dalam presentase kepala.

(ilmu kebidanan sarwono prawiharjo)

5. .BAP

DS: -

DO:Leopold IV : BAP

Analisa dan interpretasi data

Ø  pada saat melakukan palpasi leopold IV bagian terendah janin sejauh mana masuk kedalam pintu atas panggul dan pada palpasi  jari-jari masih bisa di pertemukan dan kepala janin masih bisa di goyangkan menndakan bagian terendah belum masuk PAP.

(synopsis obstetric hal.55)

6.Intra uterine

DS: ibu tidak pernah mengalami nyeri perut selama hamil

DO: pada saat palpasi ibu merasa tidak ada nyeri tekan

Analisa dan interpretasi data

Ø pembesaran perut sesuai umur kehamilan, teraba bokong pada bagian abdomen kiri dan teraba abdomen kanan

Ø intra uterine merupakan bagian dari uterus yang merupakan tempat pertumbuhan dan pergerakan janin dalam cavum uteri dimana pada bagian ini hasil konsepsi dapat tumbuh dan berkembang.

(ilmu kebidanan,penyakit kandungan,dan keluarga berencana 95 dan 96)

7.Tunggal

DS: ibu mengatakan pergerakan janinnya hanya teraba pada satu sisi sebelah kiri

DO: pembesaran perut  sesuai umur kehamilan

       Ÿleopold II         :puka

       Ÿlepold III          :kepala

       Ÿleopold IV        :BAP (konvergen)

Auskultasi DJJ terdengar jelaspada satu sisi menandakan janin tunggal.

Analisa dan interpretasi data

Ø  pada kehamilan janin dikatakan tunggal jika pembesaran perut sesuai umur kehamilan saat palpasi teraba 2 bagian besar yaitu kepala dan bokong DJJ terdengar jelas pada 1 sisi.

(hanifa wijaksastro hal 155)

8.Hidup

DS:ibu merasakan pergerakan janinnya kuat

DO:DJJ terdengar kuat dan teratur sebelah kanan bawah dengan frekuensi 

125  x/menit.

Analisa dan interpretasi data,

Ø tanda pasti kehamilan janin hidup adalah dirasakan pergerakan janin.

Ø dengan terdengarnya DJJ pada saat auskultasi dengan frekuensi  125 x/menit (120-160x/menit)menandakan janin hidup.

(ilmu kebidanan 129)

9.Keadaan ibu baik

DS:keadaan ibu tampak baik dan kesadaran komposmentis

DO:tanda-tanda vital

          ŸTD                  :110/70 mmHg

          Ÿnadi                :77x/i

          Ÿsuhu               :36,7ºC

          Ÿpernapasan      :22 x/i

Analisa dan interpretasi data

Ø pada pemeriksaan tanda-tanda vital semuanya dalam batas normal,dan ibu merasa cemas karena umur kehamilannya lewat bulan yaitu 42 minggu 4 hari.

(asuhan maternal dan neonates hal.22)

10.Keadaan janin yang baik

DS: ibu merasakan pergerakan janin aktif dan kuat

DO: DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 125x/menit serta merasakan pergerakan janinnya kuat disebelah kiri menandakan janin dalam keadaan baik.

Analisa dan interpretasi data,

Ø janin bergerak kuat dan teratur , DJJ 125x/menit dalam batas normal antara 120-160x/menit,menunjukan janin baik.(manuaba 1998,hal 136)

11.Serotinus

DS : umur kehamilan sudah melewati tafsiran persalinan.

DO :  -HPHT tanggal 27 – 09 – 2012

-Gestasi 42 minggu 4 hari.

Analisa dan interprestasi data.

Ø  Di hitung dari HPHT 27 – 09 – 2012 sampai tanggal pengkajian didapatkan umur kehamilan 42 minggu 4 hari ,ini menandakan bahwa kehamilan serotinus

.(Ilmu kebidanan sarwona 2009,ha l686)

LANGKAH III  ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya gawat janin dan SC

DS : umur kehamilan > 9 bulan dan HPHT 27-09-2012

DO : TP :04-07—2013

Tanggal pengkajian 22  Juli 2013

Analisa dan interpretasi data

Ø sesuai dengan rumus neagle dari HPHT tanggal 27-09-2012 sampai tanggal pengkajian maka umur kehamilan 42 minggu 4 hari (normal : 37 – 42 minggu)

Ø  kemungkinan kematian janin dalam rahim

Ø  besarnya anak yang berlebihan dapat menimbulkan kesukaran dalam persalinan.

(sarwono hal.317.2007)

LANGKAH IV  TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI ASUHAN KEBIDANAN

            Ÿsegera kolaborasi dengan dokter

            Ÿ tindakan USG untuk memastikan keadaan janin baik

            Ÿ rawat inap

LANGKAH V  RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN

a.Tujuan    :1.persalinan dapat berjalan dengan normal dan janin keadaan baik      2.kecemasan ibu teratasi

                        3.keadaan ibu dan janin baik

b.Kriteria :  Ÿekspresi wajah ibu ceria

                        Ÿkeadaan ibu dan janin baik dengan TTV

                                    ÄTD                :110/70 mmHg

                                    Änadi               :77 x/i

                                    Äsuhu              :36,7ºC

                             Äpernapasan    :22 x/i
c.Rencana tindakan

1.  Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa umur kehamilannya    lewat bulan

Rasional : agar ibu dan keluarga memahami tentang keadaan ibu dan memberi   dukungan yang dapat mengurangi kecemasan

2.Anjurkan ibu untuk USG dan rawat inap

Rasional : dengan USG dan rawat inap dapat di pastikan bahwa keadaan janin dapat di berikan tindakan selanjutnya.

3.Anjurkan ibu untuk menghitung pergerakan janinnya.

Rasional : dengan menghitung pergerakan janin, ibu dapat juga memahami kahamilannya.

4. Beri support pada ibu.

Rasional : dengan dukungan dari keluarga maka bu dapat semangat dan optimis dengan kahamilannya serta dapat mengalami kecemasannya.

5.Jelaskan persiapan persalinan

Rasional :agar ibu dan keluarga menyiapkan hal-hal yang diperlukan saat persalinan

6.Anjurkan ibu untuk segera menghubungi bidan dan tenaga kesehatan bila ada kelainan.

Rasional :untuk lebih memudahkan bidan atau tenaga kesehatan mengambil tindakan selanjutnya.

7.Jelaskan tentang pemberian ASI Eksklusif

Rasional :untuk memberikan kekebalan pada bayi

LANGKAH VI  IMPLEMENTASI

 Tanggal 22 Juli 2013 jam 10.40 wita

1.       Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa umur kehamilannya    lewat bulan

Hasil    :Ibu mengerti dan menerima kehamilannya.

2.       Menganjurkan ibu untuk USG dan rawat inap

Hasil     :Ibu mengerti dan mau melakukannya.

3.       Menganjurkan ibu untuk menghitung pergerakan janinnya.

Hasil     :Ibu mau melakukannya.

4.       Memberikan support pada ibu.

5.       Hasil     :Ibu tampak cemas dan bersemangat atas dukungan yang diberikan.

6.       Menjelaskan tentang persiapan persalinan.

Hasil     :Ibu mengerti tentang apa yang disampaikan dan segera mempersiapkannya.

7.       Menganjurkan ibu untuk segera menghubungi bidan dan tenaga kesehatan bila ada kelainan.

Hasil     :Ibu mengerti dan mau melakukannya.

8.       Menjelaskan tentang pemberian ASI Eksklusif.

Hasil     :Ibu mau melakukannya.

      

LANGKAH  VII  EVALUASI

Tanggal 22 Juli 2013 jam 10.40 wita

1.Ibu mengerti dan merasa cemas hasil pemeriksaan yang di sampaikan.

2.Ibu bersedia melakukan USG dan rawat inap.

3.Ibu bersedia menghitung pergerakan janinnya

4.Ibu merasa senang dan legah dengan support yang di berikan dokter,bidan dan keluarga.

5.Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

6.Ibu mengerti dn mau melakukannya.

7.Ibu bersedia memberikan ASI Eksklusif.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PATOLOGI

PADA NY “M” GESTASI  42 MINGGU 4 HARI DENGAN SEROTINUS

DI RUMAH SAKIT POLRI BHAYANGKARA MAKASSAR

TANGGAL 22 JULI 2013

No.register                                            :17 29 28

Tanggal kunjungan                                 :22 Juli 2013, jam 10.15 wita

Tanggal pengkajian                                :22 Juli 2013, jam 10.30 wita

Pengkaji                                                :SUARNI

 IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.Identitas istri/suami

Nama                 :NY “M” / Tn “S”

Umur                  :31 tahun/35 tahun

Nikah/lamanya    :1 x / 10 tahun

Suku                   :Makassar / Makassar

Agama                :Islam / Islam

Pendidikan          :SD / SMP

Pekerjaan            :IRT / Buruh

Alamat                :Jalan Bajigau

DATA SUBJEKTIF (S)

  1.GIII PII AO

  2.HPHT            :27-09-2013

  3.Umur kehamilan > 9 bulan

4.Pergerakan janinnya dirasakan sejak bulan Februari 2013 sampai sekarang

  5.Ibu mengatakan mendapatb suntikan TT sebanyak 2 kali

  6.selama hamil tidak pernah merasakan nyeri yang hebat

  7.Pola makan teratur

  8.BAB dan BAK lancar

  9.Merasa cemas dengan kehamilannya

DATA OBJEKTIF (O)

       1.Kesadaran komposmentis

       2.BB     :64 kg

       3.TB     : 152

       4.Wajah tampak cemas

       5.Konjungtiva merah mudah dan sclera putih

       6.Tampak linea nigra dan striae livide

       7.Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,limfe,dan vena jugularis

       8.Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan

       9.Palpasi :        

Ÿleopold I          :TFU 3 jrbpx Ÿleopold II  :PUKA

       Ÿleopold III        :kepala

       Ÿleopold IV        :BAP

       10.Auskultasi DJJ 125 x/menit kuat dan teratur

       11.Pemeriksaan laboratorium

ASSESMENT (A)

GIII PII AO,gestasi 42 minggu 4 hari,PUKA,Kepala,BAP,intra uterine,tunggal,hidup,keadaan ibu dan  janin baik dengan serotinus.

PLANNING (P)

1.       Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa umur kehamilannya lewat bulan

Hasil :Ibu mengerti dan menerima kehamilannya.

2.       Menganjurkan ibu untuk USG dan rawat inap

Hasil :Ibu mengerti dan mau melakukannya.

3.       Menganjurkan ibu untuk menghitung pergerakan janinnya.

Hasil :Ibu mau melakukannya.

4.       Memberikan support pada ibu.

Hasil :Ibu tampak cemas dan bersemangat atas dukungan yang diberikan.

5.       Menjelaskan tentang persiapan persalinan.

Hasil :Ibu mengerti tentang apa yang disampaikan dan segera mempersiapkannya.

6.       Menganjurkan ibu untuk segera menghubungi bidan dan tenaga kesehatan bila ada kelainan.

Hasil :Ibu mengerti dan mau melakukannya.

7.       Menjelaskan tentang pemberian ASI Eksklusif.

Hasil :Ibu mau melakukannya.